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市醫保局用新思想指引南京醫保新實踐

聚焦“四個破除” 解決民生痼疾

□南京日報/紫金山新聞記者 蔣曉春

(資料圖片僅供參考)

三甲醫院看病排隊耗時費力、基層醫保信息化薄弱、強行“15天轉出院”……市醫保局通過調查研究，強化學用結合，把破解醫保改革發展中的“硬骨頭”問題融入主題教育，形成“三個三”總體安排，堅持問題導向、堅持以學促干、堅持攻堅克難，用新思想指導推進南京醫保高質量發展，確保主題教育落實落地，確保問題解決。

調查研究是謀事之基、成事之道，是做好各項工作的基本功。市醫保局組織豐富多樣的調研，把脈問診、解剖麻雀。主要領導下沉企業、醫院、社區等基層一線，圍繞12個調研課題，開展調研25次。市醫保研究會組織高校、醫療機構、醫藥企業專家學者參與課題研究，確定2023年課題22個。各處室、單位聚焦在門診共濟、招采改革、DRG支付等重大改革推進過程中存在的問題，分析形成每日監測報告，第一時間防范解決工作風險。充分發揮“12393”醫保熱線作用，對群眾反映較多的民生問題進行統計分析，每周形成情況報告，提出政策建議。

在調研中，部分參保市民反映在申請大病保險退稅或者商業保險報銷時，必須要到醫保經辦部門打印“醫療費用統計查詢詳單”，跑窗口費時費力。市醫療保險管理中心得知后，第一時間優化工作程序，通過在“南京市醫保局網上辦事大廳”增設“醫療費用統計查詢”模塊導出功能，實現個人可以在線自助打印費用詳單，提升了參保人辦事的便利度。

用新思想提升新認識，市醫保局以課堂教學形式召開醫保信息化案例研討會，把DRG運行分析系統和智能審核系統建設作為議題，邀請參會人員對兩個系統開展點評，探討解決方案。“加強與南京‘醫保高鐵’互聯互通”“要向分局開放，助力破解‘15天住轉院’、分解住院、低標高套等問題”“完善審核環節，前置審核規則”……研討中，大家破解問題敢于較真，積極碰撞思想火花，提升解決醫保問題的視野，讓數字手段賦能DRG改革行穩致遠。

在主題教育中，市醫保局聚焦醫保制度改革中一些群眾反映強烈、長期沒有解決的民生痼疾，形成《以學促干攻堅克難“二四四八”行動方案》，提出“四個破除”“八個創新”。“四個破除”聚焦四個方面問題：醫院以“住院病床周轉率”“住院費用超標”為由，強行要求“15天出院”；群眾在三甲醫院看病就醫，從掛號、就診、檢查、繳費、取藥反復排隊耗時費力；12393醫保熱線接通率低，群眾咨詢服務不能得到及時解答；基層信息化手段不足、體系建設不到位，導致基層工作效率不高。

目前“四個破除”中已完成12393醫保服務熱線建設，通過人工接聽、與12345銜接、制度會商、知識庫更新，人工接通率已由原先的40%達到85%以上。三甲醫院診間結算移動支付已經在鼓樓醫院、南京明基醫院等6家三甲醫院上線試運行，根據運行情況，將持續優化完善流程功能。

“八個創新”圍繞住院滿意度評價、醫保服務公眾號、失能輔具進醫保、集采落地減負擔、降低費率助發展、推廣創新地方藥、提升支付標準、門診共濟改革等八個方面，推動解決一批改革所急、基層所盼、民心所向的問題。

創新藥械產品從獲證到入院使用，需要跨過掛網、申報和納入醫保目錄等多個環節，流程多時間長，是長期困擾創新企業的難題。加速本地創新藥械產品在本地醫療機構的推廣運用，支持企業敢于創新、鼓勵醫療機構敢于使用，市醫保局多管齊下，綜合施策，打通創新產品入院的“最后一公里”。

南微醫學是我市首家科創板上市的創新企業，其生產的一次性膽道鏡導管從產品獲證到完成掛網、納入醫保目錄，僅僅用了4個月的時間，南京也成為該創新產品最先落地使用的地區。讓市民用上好的地產創新產品，得益于醫保部門完善支持生物醫藥創新產品的措施，了解企業推廣需求建議，及時組織審核、發布清單，支持清單落地執行情況監測。截至5月30日，市醫保局已推出8批醫保支持生物醫藥創新產品清單，為33家本地生物醫藥企業的110個產品推廣至44家定點醫療機構使用，采購金額突破5億元。